En discutant ce week end avec des mamans d’enfants qui ont des LA(L/M) pour la plupart, je me suis aperçu qu’il y avait un point qui pouvait mériter explications, relatif au protocole CDCV (cyclo doxo carbo vp16), à savoir le SIOP01 pour le néphroblastome type III à haut risque, que suit Mathieu. Et pourtant "nous" sommes habitués aux différents protocoles existants. Mais c’est vrai qu’il est très différent de celui d’une Leucémie Aigüe.

A ce jour, Mathieu a terminé le préo, l’op et est en post-op S7 (inversée avec S10).

Je vais essayer de faire mon savant et expliquer son déroulement, l’ensemble se fait en Semaines.

Pré-opératoire

Objectif des cures :

  • réduire/limiter le volume de la tumeur
  • limiter le risque de dissémination

Pour Mathieu le J1 a été le 24/4/8 :

  •  S1 : Vincristine + Dactynomycine (VIN+ACT-D)
  •  S2 : Vincristine + Dactynomycine (VIN+ACT-D)
  •  S2/S3 : Bilan écho rénale (suivi de l’évolution de la tumeur, en volume)
  •  S3 : Vincristine + Dactynomycine (VIN+ACT-D)
  •  S4 : Vincristine + Dactynomycine (VIN+ACT-D)

Opération
  •  Bilan préop : scanner abdo + anesthésiste + chiurgien
  •  en S5 ou S6 au plus tard : néphrectomie (élargie, cest-à-dire avec la glande surrénale, les ganglions périphériques et tous les ganglions proches ayant une caractéristique d’envahissement - non visible au scanner)
  •  Histologie (Anapathologie) de la tumeur, puis en fonction du résultat histologique et de la chirurgie (notamment en cas de rupture de la tumeur, d’envahissement des ganglions périphériques) classification qui permet de déterminer le protocole post-opératoire
  •  en cas de traitement long : pose d’un KT ou d’un PAC

Post-opératoire pour les néphroblastomes type III à haut risque (idem type II et IV à haut risque à ma connaissance) le J1 est le jour du résultat de l’histologie. Le 30/6/8 pour Mathieu.


Objectif des cures : anihiler le risque de récidive

  •  pré S1 : écho-cardiaque pour déterminer la capacité à supporter la cure S1 (cardio-toxique)
  •  S1 - Cure n°1 : Cyclo (450 mg/m2 en IV) + Doxo (50 mg /m2 en IV) sur 3 j + Hyperhydratation + Mesta (protection de la vessie)
  •  S1 +3j : Début de la Radio-Thérapie ( environ 15 séances réparties sur les 3 semaines d’intercure) la dose est calculée en fonction de la tumeur, de l’age, taille, poids de l’enfant et concerne l’ensemble de l’abdomen concerné par la tumeur donc bas de la cage thoracique jusqu’au bassin et de l’opposé de la colonne jusqu’à la limite de la peau (hanche). Pour Mathieu 6 MeV devant et 6 MeV derrière (dose mini).
  •  S2 : RT
  •  S3 : RT
  •  S4, S10, S16, S22, S28, S34 - Cures n °2, 4, 6, 8 10, 12 : VP16 (150mg/m2 en IV) + Carbo (200 mg/m2 en IV) sur 3 j
  •  S12, S24, S36 : bilan : echo rhénale + Radio/scanner poumons + Echo cardiaque
  •  S7, S13, S19, S25, S31 - Cures n° 3, 5, 7, 9, 11 : Cyclo (450 mg/m2 en IV) + Doxo (50 mg /m2 en IV) sur 3 j + Hyperhydratation + Mesta (protection de la vessie)

En théorie avant chaque cure de Carbo, doit être effectué un audiogramme pour limiter le risque ototoxique (toxicité pour l’oreille interne).

NB : Du fait du retard de la RT, pour Mathieu la S7 et la S10 ont été inversées.


Pourquoi toutes les 3 semaines ?

(question classique pour ceux qui ont un protocole journalier ou réellement hebdomadaire)

A ma connaissance pour plusieurs raisons principales :

  • il s’agit d’un traitement prophylactique : à savoir que la néphrectomie a en théorie permis d’ôter la tumeur au sens large. Mais, dans ce type de néphroblastomes, l’expérience (les statistiques) ont montré qu’il y avait un haut risque de récidive (migration des cellules anaplasiques, cancéreuses) donc de métastases.
  • la toxicité rénale des cures : il faut protéger le rein restant pour éviter de le détruire,
  • la durée des aplasies (complètes dans ce protocole : anémie+neutropénie+trombopénie) quasi-systématiques après chaque cure : elles se déclenchent à J+8 , d’une durée d’environ 8/10 jours + 2 à 4 jours de remontée au seuil mini pour la cure suivante ; ce qui donne environ 21 jours. Les délais, durées et fréquences sont donnés "par expérience" mais nullement certains. Chaque enfant, chaque cure sont différents.
  • la toxicité cardiaque,
  • la volonté de bloquer toute prolifération de métastases sur une longue période du fait du risque de récidive.

Les récidives :

Si leurs probabilités restent élevées (surtout historiquement) :

  • elles ne sont pas obligatoirement anaplasiques (la tumeur n’est pas exclusivement anaplasique),
  • certes mauvaise nouvelle, mais restent guérissable dans la majorité des cas.

Les organes principalement touchés par la récidive (par ordre décroissant de mémoire) :

  •  poumons,
  •  l’autre rein,
  •  le foie

La toxicité du traitement et liés à la pathologie initiale :

Il faut différencier ce que l’on sait aujourd’hui (lié à l’expérience sur des posologies qui n’étaient pas les mêmes) sachant qu’on n’a pas encore assez de recul réel pour le savoir (protocole datant de 2001). Principaux risques (il ne sont pas exclusifs mutuellement, c’est-à-dire que les patients présentent souvent plusieurs de ces troubles) :

  •  cardiomyopathie
  •  stérilité
  •  leucémie
  •  troubles neuropathiques
  •  troubles de l’audition
  •  troubles rénaux
  •  troubles respiratoires (en cas de métastase pulmonaire)

Traitement des effets secondaires immédiats :

  •  vomissements : Zophren ou autres anti-vomitifs (entrainent des troubles du transit, principalement constipation) + laxatif (sauf pendant la RT ou l’effet de la RT est suffisant)
  •  alopécie : a priori réversible à 6 mois
  •  troubles neuropathiques : fourmillements, douleurs sans cause extérieure : Rivotril
  •  troubles psy : ouille ouille ouille
  •  troubles du sommeil : tramadol, laroxyl, codenfan (si douleurs conjointes)
  •  aplasie :
    • anémie ( si Hb<8g/dl) : transfusion hémoglobine (risque vital immédiat)
    • trombopénie (plaquettes < 20 000/mm3) : transfusion de plaquettes (risque vital immédiat)
    • neutropénie (PNN<500/mm3) : patience ! parfois injection de Granocytes (facteurs de croissance) qui permettent de réduire la durée de la neutropénie (de 48h). (risque vital en cas d’infection par septicémie faute de défenses immunitaires). Si fièvre : isolement en secteur hyper-protégé (souvent appelé stérile à tort car le corps humain est tout sauf stérile)
  • risque d’infection respiratoire : Bactrim
  • risque d’infection alimentaire : alimentation protégée (surtout pendant l’aplasie neutropénique)

Pour plus d’informations (plus sûres) voir la brochure de l’IGR en lien à droite.