Noms.............................. prénoms......................
Adresse complète...............................................
Commune..........................................................	Hôpital …............................................
Service …............................................	
Lieu, le xx/xx/2010
Objet : Demande de communication de documents médicaux

Je/nous, soussigné(e)(s), M/Mme/Mlle ….................................................................
Domicilié(e)(s) à ….............................................................. Tel : …........................

Père /Mère/Représentant légal de (nom, prénom) :
…................................................................né le …............................  à ….......................................

Demande/Demandons, aux termes du code de la santé publique, à obtenir communication de l'ensemble du dossier médical. Cette copie comprenant de façon non exhaustive toutes les pièces essentielles du dossier médical, dont notamment :
�	les  précisant le ou les diagnostics de sortie,
�	les conclusions des principaux examens cliniques pratiqués ; 
�	les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs;
�	les indications et précautions pour le suivi,
�	 le ou les , et ou des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP),
�	les documents relatifs à l'
�	 les  et les ordonnances, y compris celles de sortie,
�	 les pièces faisant mention des ,
�	 la  des soins infirmiers, le dossier d'injections (chimiothérapies),
�	 selon le cas, les autres  (clichés d'imagerie, CD etc.)
Etablis par l'hôpital au nom de …...................................................................., mon fils/ma fille/la personne dont je suis le représentant légal.

Selon les modalités suivantes :
�	envoi postal à (nom, prénom, adresse) : …...........................................................................
�	remise sur place.

Motif de la demande (obligatoire pour un patient décédé) :
Afin d'être en mesure de faire valoir nos droits, conformément aux articles L. 1110-4 et L.1111-7 du code de la santé publique.

Date :							Signature(s) :

Renseignements facilitant la recherche du dossier (dates d'hospitalisation, service d'hospitalisation, n° d'identification,...) : ….......................................................................................................
….................................................................................................................................